Tiroit Nodülleri

Tiroit nodülleri yaygın bir klinik problem olarak görünen endokrinolojik hastalıklardan biridir. Tiroit nodüllerinin klinik önemi yaş, cinsiyet, radyasyona maruz kalma öyküsü, aile öyküsü gibi faktörlerin varlığıyla % 5 ile % 15 arasında değişen oranlarda tiroit kanserine neden olmasıdır. Tüm risk faktörlerinin varlığında bu oran % 15’e kadar çıkabilmektedir.

Tiroit nodülü tiroit bezi içinde normal tiroit dokusundan ultrason ile de ayırt edilebilen tiroit dokusuna benzemeyen oluşumlardır. Boyutları leblebiden iri bir ceviz büyüklüğüne kadar değişebilmektedir. Büyük nodüller hastanın boynuna sadece bakarak belli olabilir. Orta boyutta olanlar elle muayene sırasında fark edilebilir. Daha küçük olanlar elle muayene ile fark edilmediği halde ultrasonografi le saptanabilir. Bazı nodüller elle muayenede hissedildiği halde ultrasonografide net olarak saptanamayabilir. Bu nedenle ilgili doktorun muayene bulguları ile beraber ultrasonografiyi değerlendirmesi çok önemli olmaktadır. Nodüller tek nodül yada birden fazla sayıda olabilir. Hastaların hemen hemen yarısında tek nodül diğer yarısında ise birden fazla nodül bulunur. Tek nodül yada birden fala nodülü olan hastada tiroit kanseri gelişme olasılığı aynıdır. Bu oran % 5 ile % 15 arasında değişir. Genellikle söylenen oran % 5 olup aile öyküsü, radyasyona maruz kalma, ileri yaş gibi risk faktörlerinin çokluğunda oran % 15’e kadar tırmanmaktadır.

Nodüller tiroit sintigrafisine göre sıcak, soğuk ve ılık nodül olarak 3 değişik şekilde bulunabilir. Sıcak nodüller genellikle fazla miktarda tiroit hormonu (T4, T3) salgılayan oluşumlardır. Bu hastalarda hipertiroidi denen tiroit bezinin fazla çalışma bulguları genellikle vardır. Soğuk nodüllerin tiroit hormon üretimine katkısı yoktur. Ilık nodüller ise normal tiroit dokusu kadar hormon üretimi için çalışırlar. Sıcak nodüllerde kanser görülme olasılığı daha düşük iken (% 1’e kadar düşmektedir) soğuk nodüllerde daha yüksektir. Nodüllerin yaklaşık % 80’i soğuk nodüldür.

Hangi nodüller daha yüksek kanser oranına sahiptir?

Daha önceden tespit edilmiş ve takip edilen nodüllerde büyüme varsa özellikle 6-12 ay içinde nodülde % 15-%25 civarı veya daha fazla büyüme oranında kanser olasılığı akla gelmelidir. Boyun lenf düğümlerinde büyüme varsa, ultrasonografi ile şüpheli görünüm saptanırsa, el ile yapılan muayenede nodül sert kıvamlı ve çevre dokuya yapışıksa hastada tiroit kanseri olasılığı değerlendirilmelidir.

Tiroit nodülü değerlendirilirken hastanın yakınmaları ve bulguları ile beraber yapılan testler göz önünde bulundurulmalıdır.

Yakınma ve bulgular:

Tiroit nodülü olan hastaların büyük bir kısmında herhangi bir yakınma yoktur. Boyunda nodüle bağlı olarak gelişen şişlik olabilir. Nodül icine kanama olursa hasta ağrı duyabilir. Nodül çok büyürse çevre dokuya baski yapabilir. Nefes borusuna yapılan baskı ile nefes darlığı gelişebilir. Ya da yemek borusuna baskı olursa yemek yemede güçlük ve yutkunma zorluğu görülebilir. Nadir olarak büyük ve sert nodüllerde ses tellerini uyaran sinirlerin sıkışması ile ses kısıklığı da görülebilmektedir.

Tiroit nodülü olan hastada yapılacak tetkikler:

Hormon ve diğer biyokimyasal testler: En başta TSH bakılmalıdır. Bunun yanında serbest T3 ve sT4 bakılabilir. TSH düşükse tiroit bezi fazla çalıyor olabilir ya da bu nodül tek başına fazla miktarda tiroit hormonu kontrolsüz olarak üretiyordur. Bu hipertiroidi denen durumdur. Bu dudumda nodülün sıcak nodül olma olasılığı vardır. TSH düzeyi yüksekse nodül büyük olasılıkla soğuk nodüldür ve hastada hipotiroidizm vardır. Her iki durumda da hastanın uygun ilaç tedavisi alma şansı vardır. Tiroglobin bakılabilecek diğer testtir. Çoğu tiroit hastalığında yükselebilir. Kalsitonin ise ailede kanser öyküsü olabilecek diğer hastalarda bakılabilecek bir testtir. Yüksekliğinde hastanın Tiroit Medüller Kanseri olma olasılığı vardır.
Tiroit ultrasonografisi: Nodüllerin büyüklüğünün ölçülmesinde çok önemlidir. Hasta takibinde nodüllerin büyüyüp büyümediğinin anlaşılmasını sağlamaktadır. El ile muayenede saptanamayan 1 cm altındaki küçük nodüllerin belirlenmesini sağlar. Kanser açısından riskli nodüllerin belirlenmesini sağlayabilmektedir. Ultrasonografi ile saptanan nodülün sınırlarının düzensiz olması, mikrokalsifikasyon denilen küçük kireçlenmelerin nodül içinde varlığı, doppler ultrason ile nodüle kanlanmanın artmış olması ve nodülün hipoekoik denen ultrason ile normal tiroit dokusundan daha koyu farklı reflede çıkması nodülün kanser açısından daha riskli olduğunu işaret edebilmektedir. Yapılan fizik muayene ile birlikte nodülün değerlendirilmesinde endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları uzmanının en büyük yardımcısıdır.
Tiroit ince iğne aspirasyon biyopsisi: Nodülün kanser olup olmadığını çok büyük oranda bir doğrulukla belirleyebilmektedir. 1 cm üzerindeki her nodüle yapılabilir. Ancak hastada çok sayıda nodül varsa ultrasonografi ile yüksek riskli nodüller değerlendirilip bu nodüllere yapılabilir. Ultrason ile bazen 5 mm üzerindeki nodüller de yüksek riskli olarak değerlendirilirse bu nodüllere de biyopsi yapılabilir. Bazen büyük nodüllerin özellikle 3 cm üzerindeki nodüllerin içinde çok daha küçük odaklı tiroit kanserleri bulunabilmektedir. Bu tip nodüllere yapılan biyopside eğer iğne ucu küçük kanser odağına denk gelmezse hastada biyopsi sonucu kanser değilmiş gibi çıkabilmektedir. Ancak daha sonraki aylarda yapılan takiplerde nodüldeki değişim ve büyüme saptandığında biyopsi tekrarı ile doğru sonuç elde edilebilmektedir.
Tiroit sintigrafisi: Nodülün sıcak yada soğuk nodül olup olmadığını ortaya koyar. TSH düzeyi düşük olan hastalara yapılır. Sıcak nodül ise hastanın tedavi seçeneği değişebilmektedir. Bazen hipertiroidi zemininde soğuk nodüller de olabilmektedir.
Tedavi:

Öncelikle hastada hipertiroidi veya hipotiroidi varsa bu durum tedavi edilir. Özellikle soğuk nodüllerde TSH düzeyi yüksek kalırsa (hipotiroidi durumu) var olan nodülde büyüme görülebilir. Daha sonra nodülün boyutları ve ince iğne aspirasyon biyopsi sonucuna göre karar verilir. Tiroit kanseri varsa hasta mutlaka ameliyat edilir ve gerekirse atom tedavisi denen radyoaktif iyot verilir. Kanser yok ancak nodül boyutları büyükse gene operasyon düşünülmesi gereken bir seçimdir. Sıcak nodüllerin varlığında hipertiroidizm tedavi ile kontrol altına alınamıyorsa atom tedavisi düşünülebilir. Sıcak nodülün boyutları büyükse hastada operasyon düşünülebilir.

Bu bölümde tiroit nodüllerinin tanı ve tedavi yaklaşımları Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı Doç. Dr Sinan Çağlayan tarafından özetlenmiştir. Hangi nodüllerin, nasıl ameliyat edileceği konusu ise Genel Cerrahi Uzmanı Doç. Dr. Ahmet Nuray Turhan tarafından anlatılacaktır.