Gebelikte Tiroit Hastalıkları

Doğurganlık dönemindeki kadınlarda tiroit hastalıkları yaygındır. Tiroit hastalıkları gebelerin %5’ini etkiler. Normal gebeliğin klasik olmayan bulguları ve neden olduğu hipermetabolik durumdan dolayı tiroid fonksiyon bozuklukları genel olarak gözden kaçabilmektedir. Gebelik esnasında tiroid fizyolojisinde görülen normal değişiklikler de bu duruma eklenir.

Normal gebelik esnasında tiroit fizyolojisinde bir takım değişikler olur. Bu değişikler gebeliğin farklı zamanlarında gerçekleşir, doğum sonrası dönemde geri döner ve anneye ait tiroid bezinin uyarılması ile oluşur. Tiroid hormonu alan hipotiroidik kadınların gebelik esnasında normal serum TSH düzeylerini idame ettirebilmeleri için ilaç dozlarını ortalama %25-45 oranında artırmaları gerekebilir.

Gebelikte bir protein olan Tiroid Bağlayıcı Globin (TB) arttığı için Total T3 ve Total T4 düzeyleri artabilmekte ve serbest formları azalabilmektedir. Total T4 en başta TGB’nin bu etkisiyle gebelikte 1.5 kat kadar artabilir.

Anneye ait serum TSH düzeyinin en dip noktası, hCG düzeyinin en üst düzeyine denk gelir. İlk 3 ay için serum TSH düzeyi 2.5 mU/L olarak bildirilmiştir. 2-3. üç ay için 3.0 ve 3.5 olarak söylenebilir. Alt sınır sırasıyla 0.1, 0.2 ve 0.3 olarak belirtilebilir. Pratikte 0.4 olarak genellenebilir. Gebelikte total T4 ve TSH düzeyi için iyi dökümante edilmiş sınırlar varken, özellikle ilk 3 ayda sT4 için bu doğru değildir. sT4 düzeyleri gebelik ilerledikçe düşer ve 3. trimesterde (3 ayda) en alt noktasına ulaşır ve ticari kitlerle ölçülen değer kitlerin bildirilen referans aralığından düşük olabilir. Bu nedenle serum total T4 düzeyi gebelik boyunca T4 üretiminin en iyi yansıtanı olabilir.

Hipotiroidizm:

İyot yetersizliği olmayan bölgelerde gebelikte görülen hipotiroidinin başlıca nedenleri hashimato tiroiditi ve graves hastalığı nedeniyle uygulanmış cerrahi veya radyoaktif iyot ablasyon (atom tedavisi) tedavisidir.

Gebelikte hipotiroidi tanısı çocuk ve anne üzerindeki olası yan etkileri nedeniyle önemlidir. % 3 oranında görülür. Hastaların sadece %20-30 unda hastalıkla ilişkili semptomların geliştiği aşikar hipotiroidi vardır. Ancak subklinik hastalığı olan hastaların çoğu tamamen hiçbir bulgu vermemektedir. Bulgular ortaya çıktığı zaman genelde göz ardı edilirler ve anne adayları bunu gebeliğin kendisine bağlayabilir.

Hipotiroidi tanısı artmış serum TSH düzeyi ile konulur. Bununla birlikte Hipofizer veya hipotalamik hastalığa bağlı santral  hipotiroidisi olan hastalarda da  gebelik esnasında serum TSH konsantrasyonların da belirgin artış olmaz. Araştırmalar annenin tiroit hormonlarının bebeğin nörolojik gelişimde önemli rolünün olduğunu da göstermiştir. Gebeliğin 12. haftasına kadar bebeğin tiroidi fonksiyon göstermez. Bu yüzden gebelikteki hipotiroidide TSH düzeyinin ortalama olarak 2.5 altında tutulması önemlidir. Bu da tiroid hormonun uygun dozda kullanılmasıyla sağlanabilmektedir.

Hashimoto Hastalığı ve Gebelik:

Doğurganlık yaşındaki kadınlarda otoimmün tiroidit prevalansı oldukça yüksektir. Bu kadınlarda spontan düşük, subklinik hipotiroidi ve postpartum tiroidit (doğum sonrası gelişen tiroidit) gibi çeşitli gebelik ilişkili komplikasyonlar artmış olabilir. Antitiroit otoanikorları pozitif olan kadınlara gebelik öncesi TSH düzeyi 2.5’un üzerinde ise levotiroksin tadavisinin başlanılması önerilmektedir. Serum TSH düzeyi gebelik boyunca antitiroit antikoru pozitif olan gebelerde takip edilmeli ve TSH düzeyi 2.5’un altında olacak şekilde levotiroksin dozu ayarlanmalıdır.

Gebelik ve Hipertiroidi:

Gebelik esnasında hipertiroidi görülme oranı % 0.1-1 arasındadır ve olguların %85’i gravestir. Tek toksik tiroid nodülü, toksik nodüler multinodüler guatr (TMNG) ve subakut tiroidit/struma ovari gebelikteki diğer hipertioidi nedenlerinin en sıklarıdır. Buna karşın tiroit hormonu kullanımı ve Molar gebelik oldukça nadir nedenlerdir.

Gestasyonel tirotoksikoz ve hiperemezis gravidarum: Araştırmalar gebeliğin erken dönemlerindeki yüksek serum hCG düzeyinin TSH reseptörünü aktive ettiğini öne sürmektedir. hCG nin uyarıcı etkisi anne TSH konsantrasyonunda ılımlı düşmeden, gestasyonel tirotoksikoz olarak bilinen geçici tirotoksikoza (artmış serum sT4 ve baskılı TSH) kadar değişen geniş bir klinik yelpazeye neden olabilir.

Hiperemezis gravidarum bazı kadınları etkileyen ciddi bulantı ve kusmanın neden olduğu keton artışı, sıvı kaybı ve vücut ağırlığında %5 kilo kaybı ile tanınan bir sendromdur. %1-3 arasında görülür. Hiperemezis gravidarumlu kadınların % 60’ının serum TSH ‘ı subnormal iken (<0,4 mU/L) yaklaşık %50’sinde serum sT4 konsantrasyonları artmıştır. Hiperemezis gravidarumlu kadınlarda bulguların ciddiyeti anneye ait sT4 konsantrasyonu ile doğru orantlıdır.

Semptomatik veya olmayan gestasyonel tirotoksikoz genellikle hCG seviyesinin düştüğü gebeliğin 20. haftasında spontan olarak düzelir. Antitiroit ilaçlar ile tedavi genellikle gerekli değildir. Eğer gestasyonel tirotoksikoz 20. haftaya kadar devam ederse hipertiroidinin diğer nedenleri yeniden değerlendirilmelidir.

Graves Hastalığı: Gebelik esnasındaki hipertiroidinin en sık sebebi graves hastalığıdır. Çarpıntı,irritabilite ve sıcak intoleransı gibi normal gebelikte görülen hipermetabolik semptomlar nedeniyle graves hastalığının klinik tanısı zor olabilir. Tiroid muayenesi; normal gebelik, hiperemezis gravidarum ve gestasyonel tirotoksikozdan sıklıkla farklıdır.  Graves hastalıklı kadınların genellikle guatrı vardır. Göz ve cilt bulguları ise nadir görülür. Laboratuar bulguları tanıda yardımcıdır. Serum TSH düzeyi baskılıdır ve genellikle serbest ve total T4 düzeyleri artmıştır. Daha önce belirtildiği gibi hiperemezis gravidarumlu kadınların %60’ında serum TSH’ı baskılıdır ve yaklaşık %50’sinde serum serbest T4 düzeyi artmıştır. TSH reseptör antikorları genellikle graves hastalığında saptanır ve tanının teyit edilmesinde kullanılabilir. Hiperemezis Gravidarum’da düzelme olmazsa gebelik ortalarında mutlaka ölçülmelidir.

Tedavi: Gebelikteki graves hastalığının tedavisinde anne karnındaki bebek ve anne düşünülmelidir. Tedavide amaç annedeki hastalığın kontrolü ve potansiyel bebeğe ait gelişebilecek hipo ve hipertiroidiyi en aza indirmektir. Antitiroid ilaçlar gebelikteki graves hastalığının tedavisinde esastır. Çok özel durumlarda cerrahi tedavi mümkün olmakla birlikte gebelikte radyoaktif iyot tedavisi kesinlikle UYGULANMAMAKTADIR. Gebelikte cerrahi olacaksa ikinci trimester olan 3-6. aylar tercih edilmektedir.

Doğum sonrası dönemde tedavi: Gebelikte tedavi edilen hastalarda sıklıkla bu dönemde nüksler olabilir. Orta düzeyde ilaç kullanımı süt verme döneminde güvenlidir. Buna rağmen yenidoğanın tiroid fonksiyonları kontrol edilmelidir.

Postpartum tiroidit: Doğumdan sonra 12 ay içinde görülen yeni başlayan tiroid disfonksiyonudur. Pozitif tiroid otoantikoru olan gebelerde daha sıktır. Gebeliğin ilk 3 ayında antikor pozitifliği saptanan kadınların %50’sinde görülür. Tirotoksikoz bulguları olur. Bunu sessiz hipotiroid dönem izler. Antitiroid ilaca yanıt vermez. Düşük dozda kalp hızını da azaltan bir ilaç verilebilir. %50’sinde kalıcı hipotiroidizm görülür.

Tiroid nodülleri: Gebelik dışında geçerli olan takip kriterleri uygulanır. Tiroid inceiğne aspirasyon biyopsi sonucu tiroid kanseri yönünde gelirse operasyon gebeliğin 3-6. ayları arası yapılabilir yada doğum sonuna bırakılabilir.